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保险理赔-基本概念 |
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案情:
黄先生， 56 岁， 2000 年 8 月 30 日为自己投保某保险公司个人住院费用险 2 档，健康告知栏均为无。 2002 年 6 月黄某因急性胆囊炎、胰腺炎住院获该保险公司赔付。 2002 年 7 月 26 日黄某因粘连性腹痛、消化道出血入住某市级医院，住院治疗 27 天，于 2002 年 8 月 21 日出院。出院后，黄某即提出个人住院费用险理赔申请。
保险公司经过调查，发现黄某投保前即 1992 年 -1998 年间曾因乙状结肠过长伴慢性炎症、急性化脓性阑尾炎、急性坏死性胰腺炎、胆囊结石、结石性胆囊炎、双下肺炎、水电解质紊乱、重度贫血等疾病多次入住该市级医院治疗，并实施了阑尾切除术，胆囊切开取石术、胆囊造瘘、胰腺引流、坏死胰腺组织清除等手术。
此外，保险公司还查实，黄某 1999 年曾投保该保险公司 “ 康泰 ” 寿险 2 份，投保时向保险公司告知 1997 年 9 月曾因胆结石手术住院，通过体检保险公司以标准体承保。此次投保健康险时，因胆结石手术住院这一病史也告诉了保险代理人。
在理赔处理过程中，保险双方产生如下争议：保险公司认为：被保险人投保前曾因多种疾病多次住院，投保时未向保险人告知，未履行如实告知义务，违反最大诚信原则，足以影响保险人决定是否同意承保，此案应当拒付保险金并解除保险合同。
被保险人认为：自己并未违反最大诚信原则，而相反保险公司有违反最大诚信原则的行为。理由是：首先，被保险人此次投保个人费用险，已向保险代理人告知既往曾因胆结石手术住院的病史，而保险代理人填写投保书时未告知保险公司，责任不在被保险人；其次，被保险人 1 年前投保该公司寿险时，向保险公司告知既往曾因胆结石手术住院，并通过该公司体检，以标准体承保，说明保险人已接受了被保险人目前的健康状况。
1 年中被保险人无生病住院的经历， 1 年后再次投保该公司的健康险，即使健康告知均为无，也不能视为未向保险人告知健康状况；最后，被保险人两个月前因病住院已获该公司赔付，而后再次因病住院，保险人却因被保险人未履行如实告知义务拒赔，保险人出尔反尔，违反了最大诚信原则中弃权并禁止反言原则。
保险公司经过核定认为：黄某投保前患有多种疾病，但仅就曾做过胆结石手术的情况告知了业务员，且未在投保书上书面告知保险人，即使由业务员填写投保书，但已经经过了投保人的亲笔签名确认，所以，黄某仍属于未履行如实告知义务。另外，保险公司的前一次给付是在不知情的情况下做出的，因此并不能表示保险公司已经放弃了依保险合同拒绝给付的权利。但由于业务员负有一定的责任，将另行处理。
法理
本案涉及到保险合同执行过程中的 “ 弃权与禁止反言 ” 问题。所谓弃权指权利人以明确的方式放弃自己的合法权利。禁止反言指权利人弃权后，不得再基于该项权利的存在向对方当事人提出抗辨。弃权是权利主体对自身民事权利的处分行为，法律将对这种处分行为予以尊重。弃权行为必须是权利人的真实意思表示，权利人因对方当事人的欺诈或因危难而未行使权利不构成弃权。
禁止反言是法律对民事主体在从事民事行为时的诚信要求，也是人们从事民事行为的一项基本准则。即民事主体在从事民事行为时，应坚守自己的承诺，不得出尔反尔。弃权与禁止反言，指一旦权利人明确向对方当事人表示放弃了某种权利，就不得反悔，法律对该权利不再进行保护。
在保险实务中，保险人的弃权行为可表现为在保险条款中明确放弃法定权利，如保险条款中关于两年后自杀的不可抗辨；或者在投保人已经告知的情况下，将非标准体按照标准体承保等等。在这些情况下，已经构成保险合同承诺，保险人在后期的理赔中，必须按照保险合同的承诺予以兑现，否则将有违诚实信用原则。但在保险理赔实务中，保险人的许多行为从表面上看似乎是一种弃权，但实质上是否弃权确值得深入地探讨。
对于不同的险种，由于保障范围不同，因而对被保险人的风险状况评估也有不同，从而要求投保人、被保险人告知的范围也会有所不同。同时，从法律上看，投保多个险种表明多个保险合同的产生和存在。因此，尽管投保人是在同一家保险公司投保多种保险，但相互间应该具有一定的独立性。投保人、被保险人在投保各险种时的告知义务不得相互替代。
另外，由于如实告知义务为法定义务，除非保险人以明确的意思表明免除投保人、被保险人全部或部分告知义务，否则，投保人、被保险人不得因为任何的理由不履行告知义务。保险人在投保时要求被保险人体检，以及在不知情的情形下进行的理赔给付等并不能构成免除投保人、被保险人告知义务的默示。在后续的理赔中，如果保险人发现了投保人、被保险人在投保时的告知瑕疵，可以根据《保险法》的规定及保险合同的约定进行处理。
综上所述，对于本案而言，被保险人虽在 1999 年投保人寿险时告知保险公司有胆结石手术史，但在 2000 年投保健康险时属新契约，仍应履行如实告知义务。虽黄某已经将相关告知事项告知了业务人员，但业务人员在投保书上进行了虚假记载，且黄某亲笔签名进行了确认，尽管业务人员的行为阻碍了投保人的告知，应该承担相应的法律责任。但黄某在明知告知内容不实的投保书上签名确认，且应该知道该签名的法律后果，主观上具有不实告知的意图，客观上造成了不实告知的后果。因而，亦应该承担相应的责任。
同时，被保险人前次住院获赔是在保险人不知晓被保险人没有履行如实告知义务的情况下作出的决定，而对保险人的弃权和禁止反言义务的理解，应是在保险人知晓被保险人有违反如实告知义务的情况下仍作出了正常理赔。因此，本案中的前次赔付并不构成保险人的弃权行为。
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