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保险理赔-基本概念 |
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吴定富主席在全国保险工作会议的报告中指出，要探索建立保险合同纠纷处理机制，为被保险人提供简便的纠纷调解服务。而据了解，保险业的合同纠纷类投诉目前已占信访投诉总量的 48 ％，位居第一。而其中人身险低保额合同纠纷的大量涌现，既不利于保险功能的充分发挥，也不利于维护寿险公司的信誉和形象以及寿险业的可持续发展。因此，及时妥善解决人身险低保额纠纷势在必行。
一、用裁决机制解决低保额纠纷是国际上的成功做法
英国早在 1981 年就成立了保险纠纷裁决机构（ IOB ），该机构由英国当时的嘉定、皇家和保众等三家较有影响的保险公司发起，最高权力机构为董事会，由各大保险公司参加组成。裁决机构的裁决委员会两年一个任期，人员 82 人。其中设立正副主裁人 2 人、助手 80 人，下设三个部门，具体负责客户投诉，组成人员以律师居多。至 1996 年笔者在英研习时该机构已有会员单位 390 多家，主要职责是负责客户对会员公司的投诉。
二、我国建立低保额纠纷裁决机制的意义
当前我国试行人身险低保额纠纷裁决机制的时机已经成熟，借鉴英国经验，设立专门的低保额纠纷裁决机构亟为必要。
（一）推动建立行业标准随着市场化进程加快，我国保险公司数量日益增多， 2004 年全国保险公司数量已经达到 80 家。由于各保险公司在经营思路、业务管理、产品特色、人才构成等方面呈现出较大差异，保险业缺少统一的行业标准，成为保险纠纷大量发生的重要原因。根据《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》（保监发［ 2001 ］ 74 号）的明确规定，对于被保险人与保险公司之间的保险合同争议，保监会不负责裁定。因而在保监会指导下，设立专门的保险纠纷裁决机构，有利于协调解决各保险公司在业务操作中的随意性，发挥社会力量，逐步推动建立行业标准，提供行业规范，为减少合同纠纷的大量发生提供制度保障。
（二）维护行业公信力由于缺少保险纠纷裁决机制，一旦发生合同纠纷，在消费者无法通过协商（包括个人、协会抑或人民调解委员均缺乏约束力）与保险公司达成一致的情况下，消费者如不放弃自身权益，就只能采取信访投诉、向媒体和消费者协会反映、向法院诉讼等方式。无论消费者采取何种方式维权，都费时费力，并且加大了社会公众对保险业的不信任程度。设立专门的保险纠纷裁决机构，发挥裁决人员的专业水平，在保险行业内部增加了解决合同纠纷的有效途径，有利于合同纠纷得到合理及时解决，节约了社会成本，也有利于树立保险业自身形象，维护行业公信力，从而成为保险业社会信用体系的重要组成部分。
（三）转变保险公司经营理念 “ 严进宽出 ” 是保险业发展到成熟阶段的经营理念，也是中国保监会大力倡导的方向。保险合同纠纷的大量产生，与保险公司偏重业务规模、不注重业务品质有关，体现在展业不如实告知、核保把关不严、客户回访等事中控制手段不健全、存在惜赔心理等。设立专门的保险纠纷裁决机构，并逐步建立保险业行业标准，能够及时对保险公司的不规范经营行为进行警示和纠正，完善保险公司失信惩戒机制，加快保险公司经营理念由 “ 宽进严出 ” 向 “ 严进宽出 ” 方向转变。
三、低保额纠纷裁决机制实施方案
（一）低保额纠纷裁决机构职责低保额纠纷裁决机构仅限于对消费者与保险公司通过协商不能达成一致的低额合同纠纷进行裁决，裁决结果保险公司必须执行，消费者如果不服从裁决结果，可以继续反映，直至向法院提起诉讼。对于超过一定金额的合同纠纷，经要求，低保额纠纷裁决机构可以提出具体意见，但对保险公司和消费者均没有约束力。
（二）低保额纠纷裁决机构运作方式低保额纠纷裁决机构应借鉴英国经验采取会员制，保险监管部门进行规划引导，依社团登记法规进行注册（目前暂挂行业协会之下先行工作），各保险公司自愿参加。会员公司共同协商确定合同纠纷最高裁决金额、制订低保额纠纷裁决章程，并逐步商讨完善低保额纠纷裁决标准；对低保额纠纷裁决结果，会员公司必须执行。通过明确合同纠纷最高裁决金额和强制执行力，既避免裁决机构权力过大问题，也能有效解决当前发生的大量保险合同纠纷。
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