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保险理赔-基本概念 |
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[ 摘 要 ]我国已加入 WTO ，保险市场将加快对外资保险公司开放。作为保险中介的保险公估人也不例外。外资保险公司将凭借其雄厚的经济实力，丰富的管理经验和先进的技术优势与中资保险公司竞争。因此，我国必须采取措施，扶持中资保险公估公司，加快保险公估业的发展，迎接挑战。
保险公估人系指为保险当事人 ( 保险人或被保险人 ) 办理保险标的的查勘、鉴定、估损、赔款理算并予以证明的受委托人。它以独立的第三方身份对委托的事务作出客观、公正的评价，为保险当事人提供服务，但不代表任何一方当事人。保险公估人的佣金由委托人支付。
我国已加入 WTO ，这将有力地推动经济全球化和保险国际化进程，促使国内保险业加快市场化改革和进入一个新的发展阶段。我国开放保险市场的各项承诺必须逐步落实。按照 WTO 的有关条款，外资保险中介从入世起即可通过合资的形式进入我国市场。因此，我们必须加快发展保险公估业，勇敢面对入世挑战。
一、我国保险公估业的现状
保险公估人在我国起步较晚，发展也很慢。早期的保险公估公司是 1990 年在内蒙古自治区设立的“保险理赔公证技术服务中心”和 1991 年在山东省设立的“保险理赔鉴定服务中心”。前者由保险公司管辖，后者由检察院和保险公司共同管辖。它们都是为保险理赔提供查勘、检验、鉴定、估损和理算服务的盈利性商业服务机构，亦可视之为保险公估人的雏形。随后，上海、深圳、天津、浙江相继设立了“东方公估行”、“民太安保险公估公司”、“北方公估行”、“浙江公估行”、“大洋物产公估公司”。港资公估公司——香港平量行有限公司也在北京、上海、广州等地设立代表机构。
我国《保险法》规定，保险人和被保险人可以聘请依法设立的评估机构或者具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定。然而，截至 2000 年底，我国仍没有一家规范的保险公估机构营业。同年 12 月底中国保险监督管理委员会 ( 以下简称“中国保监会” ) 首次进行保险公估人资格考试。这为按照其事前于 2001 年 1 月 14 日颁布的《保险公估人管理规定 ( 试行 ) 》的要求批设保险公估人公司创造条件。 2001 年中国保监会首次核准深圳、北京、大连等保险公估人公司开业，这无疑促进了我国保险公估业的发展。在《保险公估人管理规定 ( 试行 ) 》颁布之前，有些地方设立保险公估机构，但都免不了与保险公司有千丝万缕的关系。因此，保险公估与保险经纪一样发展缓慢，且难免存在许多不完善之处。
( 一 ) 刚性不足
保险公估市场上，公估业务主要来自于保险公司的委托，存在着局限性。而公估费用又是由保险公司支付的，因此偏袒保险人的事件也时有发生，难以取得被保险人的认同。
由于被保险人主动请求保险公估人对受损保险标的进行公估和理算的情况实属风毛麟角，因而客观上形成保险公估人似乎是保险人的“御用”机构。但是，随着保险市场竞争的形成，社会保险意识的提高，尤其随着规范保险公估人的相关法规的出台，保险公估人客观、公平、公正特性的恢复指日可待。
( 二 ) 专业水平低
保险市场对保险公估人的要求，从整体而言不但应该具备某一方面的专业知识，而且必须具有保险及相关的知识。在保险事故处理过程中，保险公估人既要以技术专家身份对事故进行权威的技术分析，也要以保险专家的身份根据保险合同对事故损失进行合理的理算。只有这样，保险公估人的处理结果才能得到被保险人的承认。然而，我国保险市场上保险公估业由于历史的原因和人才、技术、经济和执业经验方面的原因，保险公估人对可能涉及保险、金融、财务、法律、管理、生产制造、运输及机械、化工、电子、建筑、自然和高科技方面相关学科等多领域的保险理赔工作尚难以完全胜任，这将影响了保险公估的信誉和权威性。这需要保险公估执业人员在开展保险公估工作过程中不断学习和逐步积累。
( 三 ) 公估市场混乱
我国保险市场的主体比较少、垄断程度还比较高，保险公估尚未能得到普遍采用。因此，以往只有当大面积灾害、专业性较强或可能发生纠纷的赔案发生时才会通过保险公估人来处理赔案，以减少出现偏差而引发纠纷的可能性。然而，由于国内保险公估市场主体缺乏，当需要借助保险公估人处理保险赔案时，或者因难以聘到规范的保险公估人而不得不聘请非规范的保险公估人，或者因保险公司不信任国内的保险公估公司而聘请国外或香港的公估公司。可是，在不规范保险公估人自身执业水平低或外资保险公估人不熟悉我国保险市场的情况下，要作出让保险人和被保险人都满意的保险公估结论是很难的，极易造成“滥赔”、“惜赔”、“错赔”等结果，将影响保险公估市场的规范运作。
( 四 ) 保险市场对保险公估人的认知认同程度低
在保险公估人法律地位尚未明确的情况下，尽管有些地方对保险公估也做出了有益的尝试，为发展我国保险公估业积累了经验，但这些保险公估机构通常是由保险公司或某些权力机关开办的，名义上是为保险当事人服务，实为部门或为单位小集体创收，并不是本质意义上的中介机构，其身份地位不够超脱，难以显示公估的客观性、公正性与合理性特征，较难得到市场的认同。
在理赔方面，当保险事故发生后，造成损失的原因是否属于保险责任范围以及损失金额如何确定等，是一个比较复杂的问题，并非一般客户都能了解和掌握。即便是保险公司的内部工作人员，也不见得都能得心应手地处理每一个赔案。由于主观上受到利益的驱动，在保险事故损失赔偿方面，保险人和被保险人对保险事故的认识往往截然不同，被保险人提出的索赔金额与保险人认可的赔偿金额往往存在较大差异。由保险人对保险事故进行查勘、检验、估损和理算，或多或少会倾向于保险公司，难以保证保险理赔的客观、公正和公平，难免损害被保险人的利益。反过来说，即使保险人遵循客观规律和履行职业责任，也难以完全得到被保险人的信赖。保险业涉及的知识面比较广，涉及的财产种类比较多，保险合同专业性比较强，一旦遇到重大疑难复杂案件 ( 尤其是科技含量高的案件 ) ，保险当事人双方都不易把握。保险事故发生后，保险双方容易在合同解释、损失认定、赔款理算等方面引发纠纷。这就需要保险公估人的参与，以强于保险公司的专业能力，客观、公正地进行处理，在不损害保险人利益的同时，有效地维护被保险人的利益。
二、对发展保险公估人的建议
《保险公估机构管理规定》已经颁布实行，它填补了国内保险公估业管理法律上的空白，为我国保险公估业的顺利发展提供了法律保障，是我国保险公估业的一件大事，它标志着我国保险公估市场的发展将从此进入法制化的轨道。
( 一 ) 大力发展保险公估业，实现与国际惯例接轨
保险公估人可以协调保险人与被保险人在理赔过程中出现的矛盾，减少保险合同纠纷的产生。与保险人相比，被保险人在保险事故理赔过程中由于缺乏保险专业知识而处于相对不利的地位，加之二者经济利益的冲突，难免对保险公司单方处理保险事故理赔存在不信任和分歧。保险公估人作为具有中立地位的第三者来处理保险理算事宜，所出具的保险公估报告书基本能得到保险当事人双方的承认和接受，从而促进保险理赔的顺利进行。
目前，我国保险公司的保险理算都由保险公司内部理赔人员处理。由于理赔人员的专业技能和知识所限，对理算的标准掌握的尺度也不一致，因此理算的公正程度不高。此外，某些理赔人员的职业道德标准低下，在管理不严的情况下往往容易发生人情赔付，甚至以赔谋私，克扣保户的赔款或损公肥私。实践证明，单纯依靠保险公司内部理赔人员处理保险理赔案件，已经不能满足形势发展的需要。这种状况若不改变，只会进一步影响保险信誉，制约保险事业发展。建立和发展保险公估人，将保险理算工作从保险公司职能中分离出来，可以使保险人从力不从心的保险理算事务中解脱出来。采用保险公估人处理保险理算有利于掌握赔付标准，可以克服保险公司内部人员理赔的弊端，杜绝以赔促保等不正当做法，实现保赔岗位工作的分离，提高保险服务质量。
在理赔方面，保险公估人早已得到国际保险市场的普遍接受。在一些保险业比较发达的国家，虽然法律没有强制规定，但各国保险公司在保险事故发生后，聘请保险公估人查勘、检验、估损和理算已经成为一种惯例。保险市场开放后进入我国的国外保险公司将更多地采用国际惯例，利用保险中介人为其业务发展服务。
( 二 ) 加大市场主体的培育力度，发展我国保险公估业
保险公估公司作为中介组织立足于保险市场，所凭借的是各种专业技术人员和技术力量的聚集，注册资本金对其发生作用并无太大关系。因此，保险公估公司既可选择法人化的有限责任公司形式，也可选用合伙制企业组织形式。国外对技术性、专业性要求高的中小企业，也往往采用合伙制。合伙制可以充分发挥多方合作的优势，以利于取得保险公估资格的公民，通过设立合伙制的保险公估公司进入保险市场，又有利于市场主体的培育，增强保险公估市场供应能力，促进我国保险公估业的发展。《保险公估机构管理规定》已允许符合条件的自然人出资设立合伙制保险公估机构，这对公估市场主体的培育是很有益的。
( 三 ) 严格市场准入，维护客户利益
为了维护市场秩序，维护广大保险客户的利益，在保险公估人市场准入方面要实行严格的许可证制度。保险监督管理机关应依照有关法律、法规和国家产业政策及宏观调控需要，严格审批、发放保险公估人业务经营许可证，工商行政管理部门应强化注册登记制度，严格把关。一定要坚持标准、严格要求，以保证保险公估人的质量。
特别值得强调的是，在建立和发展保险公估人时应坚持公正性与独立性原则，不能允许保险公司投资设立保险公估人公司，也不能让保险公估人公司成为保险公司的派生机构。同时也不应该让权力部门、执法部门投资建立保险公估人公司。
( 四 ) 创造良好的发展环境，加快保险公估业发展
在《保险公估机构管理规定》颁布后，中国保监会已批准设立了几家保险公估人公司，然而，由于多方面的原因，目前市场上对保险公估人还缺乏了解，甚至还有一些保险从业人员对保险公估人的认识也不是那么清晰。特别是，保险市场主体相对较少，垄断程度较高，保险公司基本上实行综合经营，保险公估人生存空间狭小。应该给予诸如税收优惠等政策的扶持，以增强保险公估人的实力。
( 五 ) 发挥行业协会的作用，加强保险公估业的监管
国外对保险公估人的监管方式有两种模式，一类是以英国为代表，实行行业协会自我管理；另一类是以美国为代表，实行政府监管。我国保险公估人的基础比较差，目前仍存在一些所谓的保险公估人公司，本身不够规范，而且与保险公司仍有千丝万缕的关系，或尚未摆脱一些权力部门的关系，并不是真正意义上的独立中介机构，难以保证其客观性和公正性。因此，我国保险监督管理机关应该加大对保险公估人公司的监管力度，规范保险公估公司的行为。
在国外，保险行业协会是协调、监督保险中介人的重要组织。我国要发展保险中介也应加大发挥行业协会的自律作用，致力于保险公司之间的沟通和协调，以遏制不正当竞争，维护行业的正常秩序。因此，应尽快建立保险中介人行业协会或同业公会，维护保险中介人的合法利益，协调与保险公司之间的关系。加强行业自身的管理力度，协助保险监督管理机关监督和规范保险中介人的行为。通过行业管理，可以加强与保险公司之间、保险中介人之间的沟通和联系，协调市场竞争行为，避免恶性竞争，保持保险市场的稳定和发展。
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